DSM-Ⅳ 성격장애 진단 기준

DSM-Ⅳ 성격장애 진단 기준 

Ⅰ. 미국식 이상행동의 분류성
① DSM - Ⅰ
초기미국의 의사들은 정신병을 단일유목으로 분류하였고, 1840년에는 이것을 바탕으로 통계조사에 착수하였다. 미국 정신의학회는 1880년 정신적 자애를 7개 유목으로 분류하였고, 1917년에는 Kraepelin의 분류체계를 모체로 하여 새로운 분류체계를 만들어 1934년까지 활용하였다. 표준질병분류법에서 24개의 주요유목이 있는데, 그 가운데 19개의 유목은 Kraepelin의 교과서에 이미 나왔던 것들이다. 이 분류체계는 정신역동에 관심을 갖는 정신과의사들 사이에서는 크게 환영받지 못하였으나, 두 번에 걸친 세계대전을 겪는 동안, 특히 정신분서기 각광을 받게 되면서 사태는 크게 달라져 분류에 대한 필요성이 고조되기 시작하였다. DSM-Ⅰ은 의사소통을 원활하게 할 수 있었다는 것이 가장 큰 장점으로 지적되었다. 재향군인회의 분류체계가 DSM-Ⅰ의 근간이 되었다.

② DSM - Ⅱ
미국 정신의학회(APA, 1968)는 국제 질병분류법 8판을 기반으로 하여 1968년에 DSM-Ⅱ를 출판하였다. 

③ DSM - Ⅲ
정신의학적 진단의 신빙도와 타당도가 모두 문제가 되자 이를 극복하기 위한 여러 가지 연구가 시작되었다. 그 가운데 대표적인 것이 신 Kraepelin 운동이며, 그 산물이 파이너기준과 연구진단기준(RDC)이다. 파이너기준은 특정한 장애를 진단하는 데 필요한 임상적 기술단계, 실험연구단계, 추시단계, 가족연구단계를 제시하고 있다. 이는 DSM-Ⅱ에 비해서 간편하고 그 결함을 보완했기 때문에 널리 보급되었다. 파이너기준을 계승  발전시킨 것이 연구진단기준이며, 이는 DSM-Ⅲ의 기반이 되었다.

④ DSM - Ⅲ - R 
미국 정신의학회는 1987년 DSM-Ⅲ에 약간의 수정을 가한 진단요강을 발표하였는데, 그것이 바로 DSM-Ⅲ-R이다(APA, 1987). DSM-Ⅲ과 같이 이 진단요강도 중다차원 혹은 중다축으로 구성되어 있다.

⑤ DSM - Ⅳ
미국 정신의학회(APA, 1994)는 국제질병분류 10판(ICD-10)출판을 계기로 1991년에 DSM-Ⅲ-R을 수정하여 DSM-Ⅳ를 출판하기 위한 예비책자를 출판하였다. 곧이어 학회는 미국 정신의학회 진단특별연구위원회에서 제출된 보고서를 기초로 하여 1993년 3월 DSM-Ⅳ를 시판하게 되었다.

Ⅱ. DSM - Ⅳ의 성격장애

1. 성격장애의 분류: 장애군(clusters), 범주, 그리고 문제점
성격에 장애가 발생할 수 있다는 생각은 적어도 히프크라테스가 체액 이론 humoral theory을 주장했던 시대로까지 거슬러 올라간다. 성격장애는 초기의 DSM 체계에서부터 수록되었지만, 그 진단의 신뢰도는 매우 낮았다. 다른 진단의 경우와 마찬가지로, DSM-Ⅲ 이후부터는 그 신뢰도가 향상되기 시작하였다(Coolidge&Segal, 1998) 성격장애는 진단상의 신뢰도가 형편없었다. 이를테면 어떤 임상가는 튀는 환자를 자애성 성격으로 보는 반면에, 다른 임상가는 정신병질적 성격의 소유자로 볼 수 있다. 이와 같이 신뢰도가 낮은 문제는 두 부분의 발달로 인해 개선되었다.

1) DSM-Ⅲ 및 그 후속판에서 세부적 진단기준을 채택한 점.
2) 성격자애를 평가가기 
위해 특별히 고안된 구조화된 면접을 개발한 점.
성격장애는 DSM-Ⅳ에서 세 가지 집단(장애군(ciusters)으로 나뉘어져 있다.
1) A군에 속하는 사람(편집성, 분열성, 분열형, 성격장애)은 특이한 괴짜이고
2) B군에 속하는 사람(반사회성, 경계선, 히스테리성, 자애성)은 극적이고 감정적이거나 변덕스러운 사람이며
3) C군에 속하는 사람(회피성, 의존성, 강박성)은 불안해하거나 공포증이 있는 사람이다.

2. 특이한 / 괴짜 장애군
2.1 편집성 성격장애
편집성 성격(paranoid personality)의 소유자는  사람들을 의심한다. 그들은 다른 사람들에 의해 부당하게 취급되거나 이용될 것이라고 예상하고 있어서, 속임을 당하거나 이용당하지 않나하고 비밀리에 계속해서 관련 증거를 탐색한다. 이런 사람들은 다른 사람들을 신뢰하기를 꺼리며 다른 사람들을 비난하는 경향이 있고, 그들 자신이 잘못했을 때에도 남에게 원한을 품는다. 그들은 질투심이 대단히 많고 자신의 배우자나 애인의 정절을 부당하게 의심하기도 한다. 편집성 성격장애는 남성들에게 보다 흔하며 정신분열형, 경계선, 그리고 회피성 성격장애와 꽤 빈번히 중복 진단된다.(Bernstein, 1993, Morey, 1988). 이 장애의 유병률은 약 2%이다(Torgersen, Kringler,&Cramer, 2001).

2.2 분열성 성격장애
분열성 성격(schizoid personality)장애가 있는 환자는 사교 관계를 원하거나 즐기지 않으므로 통상 가까운 친구가 거의 없다. 그들은 둔하고, 마음이 착 가라앉아 있으며, 무관심한 것으로 보이고, 타인에 대한 따뜻하고 부드러운 감정이 없는 것으로 보인다. 이 환자들은 강렬한 감정을 호소하는 일이 거의 없으며, 성에 무관심하고, 재미있는 일도 거의 느끼지 못한다. 칭찬, 비난 및 다른 사람의 감정에 무관심한 이 장애의 소유자는 고립주의자로서 혼자만의 취미를 추구한다. 분열성 성격장애의 유병률은 2% 미만으로 보고되고 있다. 이 장애는 남성에 비해서 여성이 약간 낮다(Torgersen, Kringler, &Cramer, 2001).

2.3 분열형 성격장애
분열형 성격(schizotypal personality)에 대한 현대적 개념은 친부모가 정신분열증 환자인 입양아동에 관한 덴마크의 연구에서 나왔다(Kety등, 1968).이 아이들 중 일부는 성인과 마찬가지로 최고조의 정신분열증에 걸린 반면, 보다 많은 아이들은 약화된 형태의 정신분열증을 나타내는 것 같았다. 분열형 성격장애의 소유자들은 분열성 성격과 마찬가지로 대인관계상의 곤란을 갖고 있으며, 친숙해져도 사라지지 않는 매우 극심한 사회 불안을 갖고 있는 것이 보통이다. 분열형 성격장애의 소유자는 괴상한 신념이나 마술적 사고-미신을 믿으며, 자신들이 천리안 및 텔레파시 능력을 갖고 있다고 믿음-와 재발성 착각 illusion-실제로 존재하지 않는 힘이나 사람이 있다고 감지하는 것-을 갖고 있을 수도 있다. 그들의 말에는 특이하고 불분명하게 사용되는 단어들이 포함되어 있을 수도 있다. 예를 들면, 그들은 혼잣말을 하거나 더럽고 단정치 못한 옷차림을 하기도 한다. 또한 관계사고(어떤 사건이 자기에게 특별하고 색다른 의미를 갖고 있다는 믿음), 의심하는 성향, 편집성 사고가 흔하다. 정서가 위축되어 있고 단조로운 것처럼 보인다. 진단을 내리는데 있어서 이러한 증상들의 상대적 중요성을 연구한 결과, Widiger, Frances,&Trull(1987)은 편집성 사고, 관계사고 및 착각이 많음을 발견했다. 분열형 성격장애의 유병률은 1% 미만으로 추정된다. (Torgersen 등, 2001) 이 장애를 진단하는데 있어서 부딪히게 되는 가장 큰 문제는, 이 장애가 다른 성격장애와 중복 진단을 받는다는데 있다.

2.4 특이한/괴짜 성격장애군의  원인론
이 장애는 유전적으로는 정신분열증에 연결되어 있지만, 아마도 정신분열증보다는 덜 심각한 유형이라는 것이다. 이러한 견해에 대한 증거는 특이한/괴짜 장애군 중에서 어떤 장애를 고려하느냐에 따라 다르다. 가족연구는 특이한/괴짜인 성격장애 집단이 정신분열증과 관련이 있다는데 대해 미미한 증거밖에 제공해주지 못한다. 

3. 극적이고/변덕스러운 장애군
3.1 경계선 성격장애
이 장애는 1980년 DSM-Ⅲ에 공식적인 장애로 수록되었다. 다음 중 5가지 또는 그 이상 항목을 충족시킨다.
 실제적이나 가상적인 유기를 피하기 위한 필사적인 노력
 극적인 이상화와 평가절하가 반복되는 불안정하고 강렬한 대인관계양식
 정체감 혼란, 심각하고 지속적인 불안정한 자아상 또는 자아지각
 낭비, 성관계를 포함한 충동적인 행동
 반복적인 자살행도, 자살시늉, 자살위협, 자해행위
 현저한 기분의 변화에 따른 정동의 불안정성
 만성적인 공허감
부적절하고 심한 분노 또는 조절하기 어려움
일과성으로 스트레스에 의한 망상적 사고 도는 심함 
해리증상
경계선 성격장애는 통상 사춘기나 초기 성인에 시작되고, 유병률은 1%이며, 남성보다 여성에게서 더 흔하다. 
(1) 경계선 성격장애의 원인론
대상관계 이론가들의 가설에 의하면, 사람들은 주로 부모나 길러준 사람같이 과거의 중요인물의 관점으로 이 세상을 보고 반응한다. 이러한 관점들은 때때로 자신의 소망이나 관심사와 상충된다. 선도적인 대상관계 이론가는 경계선 성격에 관해 광범위한 저술을 한 Otto Kernberg 이다. Kernberg(1985)에 의하면, 예를 들면, 잘 해내면 부모가 칭찬을 해주면서도 정서적인 지지나 오정을 주지 못하여, 아이에게 애정과 관심을 일관되게 주지 못하는등 아동기에 불행한 경험을 한 아이들은, 경계선 성격장애의 주요한 특징인 불안정한 자아를 발달시킬 가능성이 있다.

3.2 히스테리성(연기성)성격장애
히스테리성 성격 histrionic personaality 으로 불렸던 것으로서, 겉모습이 연극적이고 dramatic 항상 자기 자신에 대하여 관심을 끌려고 하는 사람들에게 적용된다. 이들은 종종 의상, 화장, 또는 머리색깔 같은 외모를 통해서 관심을 끌려고 한다. 이들은, 정서표현을 과도하게 하기는 하지만, 실제의 내면의 정서 수준은 깊지 않은 것으로 알려져 있다. 이들은 자기중심적이고, 신체적 매력에 크게 신경을 쓰며, 주목의 중심인물이 못되면 불편해한다. 이들은 부적절하게 성적으로 자극적이고 유혹적인 행동을 할 가능성이 있으며, 다른 사람으로부터 쉽게 영향을 받는다. 이들의 말은 감정적이며 세부적인 사항들이 결여되어 있다. 이 장애의 유병률은 2-3%이며 남성보다 여성에게 더 흔하다(Torgersen등, 2001). 별거 또는 이혼한 사람들 사이에서 이 장애의 발병률이 더 높은 것은, 이 장애가 우울증 및 신체건강의 저하와 관련되어 있기 때문이다. 이 장애와 중복되는 주요장애는 경계선 성격장애이다.
(1)히스테리성 성격장애의 원인론
히스테리성 성격장애 환자들은 부모들이 성(性)에 관해서는 뭔가  불결한 것처럼 얘기하면서도, 성이 흥분을 일으키고 바람직한 것처럼 행동하는 그런 가정 분위기에서 자란 것으로 생각된다. 히스테리가 있는 사람들이 보이는 과장된 정서 표현은 이와 같이 내재된 갈등으로 인한 증상으로 보이며, 남들의 주목을 한 몸에 받으려고 하는 것은 실제로 자기존중감이 낮은 것에 대한 일종의 방어로도 보인다(Apt&Hurlbert, 1994; Stone, 1993)
3.3 자애성(자기도취적)성격장애
자애성(자기도취적) 성격(narcissistic personality)은 자신의 독특성과 능력을 과장되게 느낀다. 이들은 크게 성공하는 환상에 빠져있다. 이들이 자기중심적 self-centered 이라고 말하는 것은 일부분만 말한 것이다. 이들은 거의 끊임없이 주목받고 과도한 찬사를 받기를 요구하며, 자신들은 특별한 계층이나 수준이 높은 사람들에 의해서만 이해될 수 있다고 믿는다. 이들의 대인관계는 자긍심의 팽만뿐만 아니라 감정이입 empathy의 부족, 시기심과 오만, 그리고 타인을 이용하려는 속성 때문에 좋지 않다. 이들은 남들이 자기에게 특별한 호의를 무조건적으로 베풀어주기를 기대하기 때문이다. 자애성(자아도취적)성격장애의 유병률은 1%미만이다. 이 장애는 경계선 성격장애와 공병 되는 경우가 흔하다.
(1) 자애성(자아도취적) 성격장애의 원인론
자애성(자기도취적) 성격장애에 대한 진단은 현대의 정신분석 관련 문헌에 그 근원을 두고 있다. 자애성 성격장애는 그리스 신화에 나온 나르시소란 이름에서 유래된다. 나르시소는 자신의 그림자와 사랑에 빠져 그 욕망에 불타다가 지쳐서 꽃으로 변했다. 부모가 자녀에게 존중하는 마음과 온정을 갖고 공감하는 마음으로 대할 때, 아동들은 정상적이고 건강한 자기 존중감을 갖추게 된다. 그러나 Kohut에 따르면, 부모가 자녀에게 직접 긍정적인 반응을 보이기보다는 자신들의 욕구충족에 더 충실하면, 그 결과 자녀가 자애성 성격장애가 될 수 있다. 
3.4 반사회성 성격장애와 정신병질
(1) 반사회성 성격장애의 특징
1.15세 이전에 
품행장애(아동기 장애의 장을 참조)가 있는 것이다. 무단결석,가출,빈번한거짓말,절도,방화 그리고 고의적인 기물파괴 등이 품행장애의 주요  증상들이다.
2.이러한 반사회적인 행동 패턴이 성인기까지 지속된 점이다.
따라서 DSM진단에서는 반사회적 행동의 특정 유형뿐만 아니라 아동기부터 시작되는 유형도 참고한다. 품행장애가 있는 아동의 약 60%정도까지 나중에 반사회성 성격장애를 발달시킨다. 반사회성 성격장애가 있는 성인은 직장 일을 꾸준히 하지 못하며, 법을 어기고, 거짓말하고, 자극과민성이 높아서 신체적인 공격행동을 하며, 빚을 갚지 않고, 남을 개의치 않는 등의 무책임하고 반사회적인 행동을 나타낸다. 이들은 충동적이며 계획을 미리 짤 줄을 모fms다. 자애성 성격장애 환자와 마찬가지로, 진실을 중시하는 마음이 거의 없고 자신의 잘못된 행위에 대한 죄책감도 거의 느끼지 않을 수 있다. 미국 성인 남자 중 약 3%와 여성의 1%가 반사회적  성격장애를 갖고 있다고 추정된다(Robins등, 1984).
(2)정신병질의 특성
정신병질의 핵심 특성중 하나는 긍정적 정서와 부정적 정서 모두가 빈곤한 것이다. 정신병질자는 수치심이 없으며 심지어 다른 사람들에 대한 외견상 긍정적인 감정조차 단순히 연극인 경우가 있다. 정신병질자는 외관상으로는 매력적이며, 개인적인 이득을 위해서 다른 사람들을 교묘히 조정한다. 불안을 못 느끼기 때문에 정신병질자는 자신들이 잘못해도 배우는 것이 없으며, 긍정적인 정서를 못 느끼기 때문에 다른 사람들에게 무책임하게 또한 종종 잔인하게 행동하게 된다. Hare의 확인 목록이 아동용으로도 개발되었다. 정신병질적 아동은 정신병질적 성인과 비슷하다-충동적이고 심한 비행을 보이며 때로는 대단히 잔인한 행위를 저지르고서도 양심의 가책을 거의 보이지 않는다고 한다.
4. 불안하고/두려워하는 장애군
이 집단은 세 가지 성격장애로 구성되어 있다.
회피성 성격장애는 사회적 상황에서 두려워하는 사람들에게 적용된다.
의존성 성격장애는 자기-신뢰가 부족하고 타인에게 과도히 의존하는 사람들에게 적용된다.
강박성 성격장에는 인생에 완벽주의적인 접근을 하는 사람들에게 적용된다.

4.1 회피성 성격장애
회피성 성격장에(avoidant personality disorder)에 대한 진단은 비난,거절,또는 반대를 받을 가능성에 매우 민감하며, 호감을 받을 것이라는 확신이 없으면 대인관계를 맺기를 꺼리는 사람들에게 적용된다. 심지어는 사람을 많이 만나야 하는 직장 일을 피하기도 한다. 사회 상황에서는 이들은 어리석은 것을 말하거나, 얼굴이 붉어지거나 그 밖의 다른 불안한 징후를 보임으로써 당황하게 되는 것을 극도로 두려워하기 때문에 위축된다. 그들은 자신을 무능하고 다른 사람들보다 열등한 사람이라고 믿으며, 모험을 감행한다거나 안 해본 일을 시도하는 것을 주저한다. 회피적 성격장애의 유병률은 대략 5%이며(Torgersen, Kringlen,&Cramer, 2001) 회피성 성격장애는 사실상 일반화된 사회 공포증의 만성적 유형일 수 있다(Alden 등, 2002).
4.2 의존성 성격장애
의존성 성격장애(dependene personality disorder)의 핵심 특징은 자신감과 독립심이 부족한 것이다. 의존성 성격장애 환자는 자신의 약한 존재이고 다른 사람은 강한 존재로 본다. 또한 이들은 보살핌을 받고 싶은 욕구가 강해서, 혼자 있게 되면 종종 불편해 한다. 이들은 기존의 보호적인 관계를 깨뜨리지 않기 위해서 자신의 욕구를 억누른다. 친밀한 사귐이 끝나게 되면, 이들은 이를 대치할 다른 사귐을 급히 찾는다. 의존성 성격장애의 유병률은 약 1.5%이며((Torgersen 등, 2001). 인도와 일본에서 이 수치가 더 높은데, 그 이유는 아마도 이들 사회에서는 의존적 행동을 조장하기 때문일 것이다. 남성보다 여성에게 더 흔한데. 이는 아마도 아동기에 남성과 여성의 사회학 경험이 다르기 때문일 것이다.(Corbitt &Widiger, 1995; Weissmann, 1993).
4.3 강박성 성격장애
강박성 성격장애(obessive-compulsive personality disorder)는 세세한 것,규칙,스케줄 등에 대한 생각에 빠져있는 완벽주의자이다. 그들은 종종 세부적인 것에 너무 주의를 기울인 나머지 계획을 완료하지 못하기도 한다. 이들은 쾌락보다는 그 자체를 더 추구하며,(실수하지 않도록) 의사결정을 하고(부적절한 일에 신경쓰지 않도록) 시간을 분배하는 데 상당한 어려움을 겪는다. 이들의 대인관계는, 모든 것이 제대로 되어야 한다고 완강하게 요구하기 때문에, 형편없는 경우가 흔하다. 이들은 대개 심각하고, 엄격하며, 딱딱하고formal, 융통성이 없는데, 특히 도덕적인 문제에 있어서 그러하다. 이들은 낡고 쓸모없는 것들을 버리지 못하며, 심지어는 감상적인 semtimental 가치도 전혀 없는 것들도 못 버리며, 돈을 모으는등 인색한 경향이 있다. 이렇게 일과 생산성에 대해 역기능적으로 몰입하는 경향은 여성보다는 남성에게서 보다 자주 발견된다. 강박성 성격장애는 회피성 성격장애와 공병하는 경우가 많으며 유병률은 약2%이다.(LassNO, delBueno,&Latapano, 1993; Torgersen등,2001)
4.4 불안하고/두려워하는 장애군의 원인론
이 장애군에 속하는 성격장애의 원인에 관한 자료는 거의 없다. 사변적으로만 부모-자식의 관계에 초점을 두어왔다. 의존성 성격장애는 소위 애착 attachment 문제에서 비롯된 것을 수도 있다. 불안장애의 장에서 논의된 두려움과 공포증의 경우처럼, 회피성 성격장애는 우리 대부분이 해롭지 않다고 여기는 상황과 사람들을 두려워하도록 아동에게 가르친 주변여건의 영향을 반영하는 것일 수 있다. 예를 들면, 아이의 부모 중 어느 한 쪽이 모델링에 의해 그 윗대로부터 물려받은 유사한 두려움을 갖고 있을 수도 있다. 또는 회피성 성격장애가 가계를 통해 전해내려온다는 사실은 유전적 소질의 역할을 나타내는 것일 수 있다(Tillfors등, 2001)

5. 성격장애의 치료
성격장에 환자들을 대상으로 활동하는 치료자들의 대부분이 Ⅰ축   장애에도 관심을 둔다는 것을 명심하는 것이 중요한다-대부분의 성격장애 환자들은 성격장애보다 Ⅰ축 장애 때문에 치료를 시작한다. 예를 들면, 반사회성 성격장애자는 물질 남용 substance-abuse의 문제가 있을 가능성이 있으며, 회피성 성격장애자는 사회불안으로 인해 치료받으러 왔을 수 있고, 강박성 성격장애자는 우울증으로 인해 왔을 수 있다. 이런 맥락에서 볼 때, 다음과 같이 말할 수 있다. 즉 Ⅰ축상의 장애와 성격장애를 함께 갖고 있는 환자들은 여러 유형의 심리요법을 통해서도 Ⅰ축상의 진단만 받은 환자들만큼은 좋아지지 않는 것이 보통이다(Reich &Vasile, 1993; Crits-Christoph&Barber, 2002) 정신역동적 치료자들은 성격장애의 저변에 깔려 있다고 가정화되는 아동기 문제에 대한 환자의 현재의 관점을 바꾸는 것을 목표로 한다, 행동 치료자와 인지 치료자는, 특질보다는 상황에 더 주목해 왔기 때문에 최근까지도 DSM에 의해서 규정된 성격장애에 대한 구체적인 치료법을 언급한 바가 거의 없다. 오히려 그들은 성격장애를 구성하는 각각 개별적인 문제를 분석하는 경향이 있다.

5.1 경계선 성격장애에 대한 치료
어떤 방식으로 치료하려하던 간에. 한 가지는 확실하다. 경계선 성격장애자만큼 치료시 도전 받는다는 느낌을 강하게 주는 환자는 거의 없다. 경계선 성격자들이 다른 사람들과 갖는 문제점들은 진료실에서도 되풀이 된다. 경계선 환자들에게 있어서, 신뢰를 낳거나 유지하는 것은 엄청나게 어려워서 치료관계를 발전시키기가 어렵다. 환자는 한순간은 특별한 주의와 배려를 원하다가도 다음에는 약속을 어기는 등 치료자를 번갈아가면서 이상화하고 비방한다. 이해와 지지를 애원하면서도 어떤 주제들은 다룰 수가 없다고 우기기도 한다. Linehan은 경계선 치료에 대한 인지행동적 접근(뒤에논의됨)에서, 이러한 유형의 지속적인 상담을 치료에 있어서 절대 필요한 부분으로 삼는다. 경계선 성격장애에 대한 약물치료에 있어서 많은 약물들이 처방되어 왔는데, 특히 그 중에서 항우울제와 항정신병 약물이 가장 두드러진다.
(1)대상 관계적 심리치료
현대의 대상관계 이론을 주도하고 있는 두 명의 이론가는, 앞에서 나르시시즘에 관한 논의한 Heinz Kohut와, 경계선적 성격장애에 관해서 광범위하게 저술해 온 Otto Krmberg로 이들은 경계선 환자들을 위한 치료전략을 개발했다. 경계선 환자는 또한 현실검증에 대해서도 도움을 받아야 한다(환자로 하여금 아동기에 근거한 비이성적인 공포와 성인기의 현실을 구별하도록 돕는 정신분석의 총체적인 목표와 어떤 방식으로 차이가 있는지는 명확하지 않지만). Krmberg의 접근은 대부분의 분석가들보다 지시적이다. 환자에게 보다 적응적으로 행동하도록 구체적인 제안을 하고, 환자의 행동이 내면의 자기나 다른 사람들에게 해롭게 되면 입원시킬 것이다.
(2)변증법적 행동자료
Marsha Linehan(1987)은 내잠자 중심의 공감과 수용에다가 인지행동적 문제해결 및 사회성 기술훈련을 덧붙인 접근법을 소개했다. 그녀가 변증법적 행동치료 dialectical behavior therapy 라고 부르는 치료법에서는 경계선적 성격의 소유자들을 대상으로 3개의 큰 목표를 이루고자 한다.
1)극단적인정서와 행동을 누그러뜨리고 조절하도록 가르친다.
2)고통스러운 느낌을 감내하도록 가르친다.
3)자신의 생각과 정서를 믿는 것을 배우도록 도와준다.

5.2장에서 유형으로: 목표에 대한  논평
성격장애를 특징짓는 특질은 너무 뿌리 깊은 것이어서 완전히  변화시키기는 아마도 불가능 할 것이다. 그 대신 치료자의 입장에서는-자신의 이론적 취향과 무관하게-어떤 장애를 특정유형style 으로 보는 것, 즉 어떤 문제를 인생에 접근하기 위한 보편적이고 적응적이지만, 독특한 방식으로 이해하는 것이 보다 현실적일 수 있다. (Millo,1996)

5.3 정신병질의 치료

반사회성 성격장애의 치료에 대하서는 다른 분야와 다르게 다양한 이론적 학과의 치료자들간에-불행하게도-일치된 의견이 있다. 즉, 사회병질자는 사실상 치료가 불가능하다는 것이다. Cleckey에 의해서 정립된 고전적 증상을 가진 사람들은, 본질적으로 어떠한 형태의 심리 치료로부터도 도움을 받을 수 없을지 모른다. 이러한 비관적인 견해는 최근에 정신병질자의 심리 사회적 처치 관련 42개의 연구결과에 대한 종합분석 결과meta-analysis에서 반박되었다.(Salekin, 2002)

참고문헌
최정윤 외.『이상 심리학』. 서울:학지사, 2007
Davison .Neale. Kring. 이봉건역, 『이상 심리학』. 서울:시그마 프레이스.2005
이현수. 『이상행동의 심리학』. 서울:大旺社, 2002
김청송. 『정신장애 사례연구』. 서울:학지사, 2003